一张滞留药店的医保卡，一次没有真实购药记录的医保刷卡，一笔7万余元的医保基金损失，最终换来了3个人的刑事判决、2人被终止医保支付资格3年，执业药师执业资格面临进一步吊销……

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一张医保卡牵出全链条骗保

三方全踩法律红线

2025年5月，杭州市医疗保障局临安分局的日常大数据筛查中，区内一家普通定点零售药店的异常数据跳了出来，一家门店的医保结算频次远高于周边同规模药店，部分药品的月销量甚至远超正常库存，进销存台账和实际销售记录对不上的疑点十分突出。由于涉案金额已经达到预警阈值，医保部门没有单独开展常规核查，第一时间联合区公安分局启动联合执法，直接上门对门店系统、库存、结算记录进行全面核验。

现场核查的结果让执法人员十分意外，该药店的负责人苏某某，长期留存了多名老顾客放在店里的医保凭证，趁着不少参保人常年不来店的空档，在没有任何真实购药行为的情况下，直接在医保系统里“空刷”结算记录，凭空套取医保基金。除此之外，他还把店内的保健食品、非医保类商品，通过修改系统内的药品名称，全部串换成医保目录内的药品完成结算，让顾客用医保个人账户为非医保商品买单。这套操作苏某某已经悄悄运行了一年多，本以为靠着“熟人默契”不会出事，却没逃过医保大数据的异常筛查模型。

随着调查深入，两名出借医保卡的参保人黄某、司某也浮出水面。两人早就知道苏某某会用他们的医保卡空刷套现，不仅长期把医保凭证留在药店，还从中收取了相应的“好处费”，全程配合完成了整个骗保流程。由于涉案金额已经远超诈骗罪的刑事立案标准，3人直接被公安机关刑事拘留，案件侦办完成后移交检察院提起公诉。

2026年5月，杭州市临安区人民法院作出一审判决：药店负责人苏某某犯诈骗罪，判处有期徒刑一年八个月，缓刑二年二个月，并处罚金15000元；参保人黄某、司某同样以诈骗罪分别判处拘役五个月，缓刑八个月，并各处罚金3000元。3人被责令全额退赔医保基金损失共计77338.37元。

刑事判决落地之后，后续的行业惩戒紧接着全部跟进。按照《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》，对在骗保行为中负主要责任的苏某某、药店医保负责人梁某某作出记12分的顶格处理，直接终止二人的医保支付资格，3年之内都不允许在省内任何定点医药机构再次登记备案。

更值得行业警惕的是，苏某某本身就是一名注册执业药师，医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》中“有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格”的明确规定，已经将其线索移送至市场监管部门，等待他的很可能是执业药师注册证被吊销，终身无法再从事医药相关岗位。

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监管全面升级

“小操作”再也兜不住大代价

临安这起案件不是个例，而是近年来全国医保基金监管持续收紧的一个缩影。

很多药店人对监管的印象还停留在几年前，检查人员上门翻翻台账，发现问题补缴基金再交些罚款，事情就算翻篇。但从2025年到2026年，从国家到地方的整套监管体系已经完成了全方位升级，过去能蒙混过关的“小聪明”，现在一伸手就会被抓。

早在2025年，国家医保局就发布了《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》，88类智能监管规则、24.7万条知识点全部和全国医保编码打通，所有定点药店的结算数据都在实时筛查范围内。异常高频刷卡、同一张医保卡短时间内多次购药、药品进销存数据和医保结算数据偏差过大，诸如此类过去人工很难发现的疑点，现在系统会第一时间自动预警，根本不会给药店“补台账”的反应时间。2025年全国医保部门累计追回医保基金342亿元，打掉欺诈骗保机构1626家，监管的高压态势没有丝毫松动。

进入2026年，新版《定点零售药店医疗保障服务协议范本》正式落地，25条负面清单把空刷套刷、诱导返现、串换药品这些常见违规行为全部明确列为协议解约项。而将于2027年1月1日起正式施行的《中华人民共和国医疗保障法》，更是把医保基金监管的法律层级提升到全新高度，行刑衔接的通道被彻底打通。以往不少地方还存在的“以罚代刑”空间，现在已经被完全堵死。

“十五五”全民医疗保障规划中，更是直接明确了监管的三步走路径：到2030年之前完成全国所有定点医药机构现场检查全覆盖，国家飞检5年覆盖所有地级市，省级飞检5年覆盖所有区县；同时用5年时间建成覆盖医保基金使用全链条的大数据监管模型矩阵，把监管关口彻底前移，在药店端就实现事前违规行为自动提醒。再加上药品追溯码全链条普及，每一盒医保药品的流向都能全程溯源，“回流药”倒卖、虚开费用单据这些传统骗保手段，已经在技术层面被全方位锁死。

过去行业里流传的“做点医保外快补贴房租”的老路，现在已经彻底走不通了。从《医疗保障基金使用监督管理条例》里明确的骗取金额2倍以上5倍以下罚款，到暂停6个月以上1年以下医保服务，再到解除定点协议、吊销执业资格，最后直接衔接刑法诈骗罪，整套惩戒链条没有任何缺口。现在被查到的骗保案件里，涉案金额几万块就被追究刑事责任的案例越来越多，药店经营者哪怕只动了几千块的歪心思，都有可能踩中刑事红线。

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不抱任何侥幸心理

才是药店最稳的“长期饭票”

不少药店经营者会抱怨，现在医保监管越来越严，生意越来越难做。但反过来想，监管打掉的从来都是那些靠歪门邪道牟利的违规者，留给合规经营药店的恰恰是更公平的市场环境。过去靠空刷医保、串换商品低价引流的药店，本质上是在透支全体参保人的“救命钱”来搞不正当竞争，当这些违规者被陆续清退，守规矩的门店才能真正获得生存空间。

真正聪明的药店，早就已经把合规变成了自己的核心竞争力。把药品进销存台账做扎实，每一笔医保结算都对应真实的购药记录，执业药师在岗履职不挂证，处方药销售严格落实处方审核，不搞保健品和药品混放、不做虚假宣传，这些看起来琐碎的合规动作，恰恰是一家药店能开十年、二十年的最稳底气。现在很多城市的医保部门都在推进定点药店信用等级管理，合规记录好的门店不仅能减少日常检查频次，还能获得更多医保服务政策倾斜，反而是那些总想着钻空子的门店，永远在“怕被查”的焦虑里经营，根本谈不上长期发展。

临安这起案件给所有药店人上了一课。医保基金不是谁都能碰的“唐僧肉”，你以为的“小操作”，背后对应的是《医疗保障基金使用监督管理条例》的严厉处罚，是刑法里的诈骗罪红线，是直接影响整个职业生涯的行业禁入。对于院外零售行业来说，过去靠钻政策空子赚钱的时代已经彻底结束了，接下来的赛道里，只有把合规刻进日常经营的每一个细节，不抱任何侥幸心理，才能在越来越规范的市场里真正行稳致远。

编辑：石敏