近日,新疆医疗保障局曝光乌鲁木齐5起违法违规使用医保基金典型案例,其中包括涉嫌诱导参保人员住院骗保、虚构诊疗服务、虚构检查项目、过度检查、分解收费、串换收费、重复收费、无资质人员无证行医、伪造医学文书等违法违规行为。这5起典型案例分别是:

一、乌鲁木齐友好中医医院。经查,一是涉嫌诱导参保人员住院骗保。该院向部分参保人员提供车接车送服务,诱导参保人员无指征或低指征住院。二是虚假上传收费。开具“普通针刺”项目为一日一次,但实际收费按照每日二次或二次以上的数量进行医保结算。三是过度诊疗、无效诊疗。该院存在29名参保人员在短时间内反复住院的情况,部分住院患者在短期内多次住院开展“数字化摄影”重复检查同一部位,核查检查结果图像无变化。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金208115.11元,并中止该院医保服务协议的处理,涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

二、乌鲁木齐药业集团附属医院。经查,一是涉嫌虚构诊疗服务。该院上传收取中药封包治疗(大)、中药封包治疗(特大)、中药涂擦治疗(>10%全身体表面积)费用,实际并未向患者提供相应治疗。二是虚构检查项目。该院使用经颅磁脑反射电疗仪进行治疗时,同时加收局部电按摩、脑电治疗、脑反射治疗等9个治疗项目费用,实际仪器并无相应的治疗功能。三是存在过度检查、分解收费、串换收费、重复收费等违规问题。医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理,涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

三、乌鲁木齐市高新区(新市区)范树新中西医诊所。经查,一是串换诊疗项目收费。将中草药或西药串换为中医理疗项目进行上传收费。二是管理混乱。进销存管理混乱,无药品出入库记录、无中医理疗登记本。三是拒绝医保部门检查,不及时提供监督检查所需要的材料。

医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理,涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

四、乌鲁木齐市天山区南湾片区管委会南湾街北社区卫生服务站。经查,一是串换诊疗项目收费。该站无沙疗设施,将盐疗项目串换为沙疗项目进行上传收费。二是涉嫌无资质人员无证行医。该站18名开展治疗项目的人员均无医学背景、无执业资质,违规开展“手指点穴”“拔罐疗法”等中医理疗项目并上传收费。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金1419825.54元,并中止医保服务协议的处理。

五、沙依巴克区雅山片区管委会南梁坡社区卫生服务站。经查,一是伪造医学文书。该站无执业医师资质人员伪造医师签名开具处方,并开展穴位贴敷治疗、颈椎病推拿治疗等中医治疗项目。二是将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算。该站将“脊胸神经阻滞”“膝关节神经阻滞”自费项目串换为“肩周炎推拿治疗”“穴位贴敷治疗”进行上传收费。三是存在超标准收费、重复收费等问题。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金480803.87元,并中止医保服务协议的处理,涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。