保险公司以心脏支架术非开胸手术拒赔

法院:符合赔付条件,保险公司应按约赔偿

确诊为冠心病,实施了冠状动脉支架植入手术,保险公司却以手术非开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术为由,拒绝赔付。近日,安徽省广德市人民法院审结了一起人身保险合同纠纷案,经审理,法院最终判决被告某保险公司赔付原告尹某重疾险保险金98000元。

2018年9月,尹某在某保险公司的宣传和介绍下购买了一款保险,保险项目为分红型主险,保险期间为终身,交费年限为20年,年交保费4009.5元,基本保险金额是99000元。同时,附加了该款产品的长险重疾险,基本保险金额是98000元(20年交费,保险期间终身),另附加了一年期的短险,合计共交保费是6524.7元。

2020年2月23日,尹某突发胸痛,在广德市中医院检查诊断为胸痹、冠心病、不稳定型心绞痛,遂办理了住院。2020年2月25日,尹某在湖州中心医院住院治疗,被诊断为心绞痛、冠心病,于27日在该医院进行冠状动脉支架植入手术。尹某先后7次住院治疗,共花去医疗费74215.4元。尹某认为自己突患心绞痛、冠心病且做了植入支架手术,在各医院治疗时专家均认为该病属于重疾。2022年11月10日,尹某向某保险公司提出理赔申请,要求某保险公司按照保险合同中的重疾险赔付。2022年11月22日,某保险公司以冠状动脉支架植入术非开胸的介入的手术为由,拒绝赔付,向尹某作出不予给付保险金/不予豁免保险费的理赔决定书。尹某不服,诉至广德市法院。

法院审理后认为,原、被告于2018年9月11日签订的《人身保险合同》是双方的真实意思表示,内容不违反法律禁止性规定,为有效约定,双方均应依约履行各自的义务。因该合同采用的是格式条款,保险公司没有举证证明其对治疗严重的冠心病必须实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术才赔付保险金、冠状动脉支架植入术不赔付保险金进行明确的告知与说明,该格式条款未生效。

保险合同文本为保险公司事先拟定并反复适用,是典型的格式合同条款。我国合同法规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”而保险法也规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”双方签订的保险合同,已将冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)纳入保险合同约定的重大疾病中。综上分析,原告被医疗机构施行的“冠状动脉支架植入术”应当认定为涉案保险合同约定的重大疾病保险责任范围。

原告尹某的病情符合重大疾病,双方合同于2018年9月11日成立,尹某第一次入院治疗在2020年,合同约定的等待期(生效之日起90日内)已过,合同成立后原告已按合同约定于 2018年、2019年、2020年、2021年均分别缴纳了6524.7元保险费用。原告的疾病发生在保险期限内,保险公司应按合同约定支付保险金。根据保险条款约定,原告投保的附加重疾险基本保险金额为98000元,保险公司应一次性支付保险金98000元。

综上,法院遂作出前述判决。

一审宣判后,保险公司不服判决,提出上诉。宣城市中级人民法院作出二审判决,驳回上诉,维持原判。

■法官提醒■

作为投保人,在选择保险产品时,需要仔细阅读保险合同中的理赔条款,了解保险公司的赔偿标准和条件。在购买保险产品时,需要注意保险金额的合理性、如实告知健康状况及遵守合同规定,支付保费、及时申报赔偿等。当遇到保险合同约定理赔的情况时,如保险公司无理拒赔,投保人应该准备好所有理赔证据,包括医院出具的出院证明、病历、病理报告及其他所有相关诊断和检查报告,要学会运用法律武器维护自身合法权益。